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박종섭 : • BSAC KOREA 본부장

바다몰이
조회 수 : 53
2018.11.14 (13:09:31)
침수폐부종 Immersion Pulmonary Oedema
글, 번역 박종섭

다음의 내용은 BSAC 공식잡지인 DIVE 誌에 실린 피터 윌름스허스트 박사(Dr. Peter Wilmshurst)의 침수폐부종에 대한 글을 번역한 것입니다. 
BSAC 회원이면서 다이빙 생리학자인 피터 윌름스허스트 박사는 2017년 BSAC 컨퍼런스에서 침수폐부종(IPO)을 주제로 발표를 진행하였습니다. 사실 그는 다이버나 수영자에게서 발생될 수 있는 침수폐부종(IPO)을 오래전부터 언급해 왔으며, 1986년에는 난원공개존증으로 인한 심장 션트의 문제를 알리기도 했습니다. 심장 션트와 폐 션트의 이해는 감압병(DCS)과 감입질환(DCI)의 차이와 구분을 가능하게 하는 매우 중요한 다이빙 감압 현상입니다. 이 글의 주제인 침수폐부종(IPO)은 다이버에게 그리 많이 알려져 있지 않은 내용이라고 여겨지며, 이로 말미암아 침수폐부종(IPO)에 대한 다이버들의 주의가 기울여지기를 바랍니다.


종종 여러 다른 요인으로 오인되었던 물에서의 사망 원인이 침수폐부종(Immersion pulmonary oedema, IPO)이었다는 증거들이 늘어나고 있다. 피터 윌름스허스트 박사는 침수폐부종(IPO)이 다른 모든 조건들보다 스쿠버 다이버에게 더 많은 사망을 초래할 수 있다는 사실을 설명하면서 다이버들이 알아야 할 내용을 여기에 정리하였다. DIVE 誌 2017년 4월호

The hidden killer: Immersion Pulmonary Oedema(침묵의 킬러: 침수폐부종)
by Dr. Peter Wilmshurst

IPO는 스노클러를 포함해서 수면의 수영자에게도 영향을 준다. 트라이애슬론 선수 사망자의 대부분은 경기 중의 수영 단계에서 발생하며, 사망의 주원인은 IPO이다. 
IPO는 IPE로도 표시되는데, 이는 부종을 의미하는 Oedema가 영국식 철자법이며, 미국에서는 Edema로 사용되기 때문이다.

IPO는 약 30년 전 의학저널에 처음보고 되었다. 밝혀진 결과가 익사의 경우와 매우 유사했었기 때문에 그 전에는 인정되지 않았었다. IPO와 익사 모두에서 폐는 무거워지며 물이 차고, 그로 인해 해부했을 때 폐가 피 거품으로 가득 차게 된다. 일부 병리학자는 여전히 IPO를 익사로 오인하고 있다.
따라서 IPO로 인한 사망의 정확한 발생률은 알려져 있지 않다. 그것에 관한 대부분의 정보는 IPO 발병으로부터 생존하여 회복했었고, 그 중 다시 재발의 경험을 가졌던 사람들로부터 나온다. 한 조사에 따르면 스쿠버 다이버의 1.1%에서 IPO가 한 번 또는 그 이상 발병했으며, 트라이애슬론 선수의 1.4%에서 그들의 시합 중에 증상이 발생되었다고 보고하고 있다.
IPO vs Normal-4.jpg

정상적으로 기능하는 폐와 IPO가 발병한 폐의 비교

왼쪽: 폐포에 부종유체가 없는 깨끗한 폐포
오른쪽: 폐포의 유체 형성/폐로의 유체 누출

IPO 이해
IPO는 갑작스럽게 발병하는 급성폐부종의 한 형태이다. 급성폐부종은 여러 다른 상황에서 발생된다. 급성폐부종은 보통 혈전에 의해 심장동맥(관상동맥) 중 하나가 막히고 그로인해 심장근육이 손상 되면서 심근경색(심장마비)이 발생될 때 발병된다. 그런 상황에서 심장의 왼쪽은 약해지기 시작하고, 그로 인해 펌핑 출력은 감소되면서 좌심실로부터의 역압이 증가한다.

폐부종이 발생하는 원인과 기전을 이해하려면 심장과 폐 기능에 대해 알아야 한다. 폐포는 매우 작은 공기 주머니이며, 그 주변에는 모세혈관으로 둘러싸여져 있다. 그 모세혈관 내의 혈액과 각 공기 주머니의 경계(막)는 매우 얇다. 이 폐포의 막은 혈액 내의 이산화탄소가 폐포로 확산되어 들어가고, 폐포의 산소가 혈액으로 쉽게 확산될 수 있도록 충분히 얇지만, 혈장의 물이 폐포로 흘러들어가는 것을 방지하기도 한다.
그러나 심장이 너무 많이 손상되어 심장 왼쪽에서 증가 된 역압이 폐포 모세혈관의 혈압이 임계수준까지 증가되면 혈장 중 일부가 폐포막을 통해 폐포로 들어가게 하면서 폐부종을 일으킨다.
IPO는 건강한 사람에게도 일반적으로 발생될 수 있기 때문에 특이하다. 그러나 그 원인은 역시 폐포 모세혈관의 높은 압력 때문이다. 이런 높은 압력은 보통 심장 자체가 병에 걸린 것이기 때문에 일반적이지는 않다. 여러 가지 기여하는 요소들이 있으므로 다이버가 건강하고 문제가 없는 심장을 가졌더라도, IPO 발병과 관련하여 안심할 수가 없다.

실제로 나는 매우 건강한 다이버들 중에서 IPO 발병을 목격하였는데, 그 중에는 런닝 머신에서의 달리기가 경이적인 수준의 건강한 사람이면서 스페셜 보트 서비스(Special Boat Service) 회원도 있었다. 또한 미국해군특수부대(US Navy Seals), 프랑스 해군 잠수부대원 및 이스라엘 방위군의 젊은 신병 등에게서도 IPO 발병사례가 보고되었다.

건강한 사람들이 IPO에 걸리는 주된 이유는 물에 들어가 있을 때 가해지는 증가된 정수압이 0.5리터 이상의 혈액을 가슴으로 되돌아가게 하고, 이것이 그들의 폐포 모세혈관의 혈압을 증가시키기 때문이다. 그리고 찬물에 들어가는 경우에는 말초 혈관의 수축으로 인하여 심장에 역압이 일어나고, 그로 인해 폐 모세혈관의 압력이 증가된다. 또한 고혈압을 가진 사람들은 정상인보다 혈관이 더 수축되는 경향이 있다. 이와 같은 요인들의 누적 효과로 인해 폐포 모세혈관 압력이 임계 수준을 초과하면, 혈장이 폐포 안으로 밀려들어가서 부종유체로써 부종을 일으킨다.

폐부종은 산소와 이산화탄소가 폐포 모세혈관 내외로 확산되는 것을 더욱 어렵게 만든다. 결과적으로 이런 상태의 다이버 또는 수영자는 숨이 차서 기침을 시작하고 심한 경우 거품이나 피가 섞인 침(가래)을 보이게 된다. 상태가 더 진행되면 저산소증(혈액의 산소 함량 감소)이 악화되고, 그로 인해 뇌에 도달하는 산소량이 적어지면서 다이버의 행동이 이상하게 된다.

저산소증이 심하면 의식을 잃게 된다. 만약 다이버가 수중에서 저산소증인 경우에는 상승 중에 이러한 증상이 더욱 악화된다. 왜냐하면 상승으로 인해서 폐의 산소 분압이 감소하고 이어서 동맥혈의 산소분압이 감소되기 때문이다. 따라서 상승 중의 저산소증 다이버는 의식불명에 대해서 특별히 주의해야 한다. 심한 경우에는 저산소증으로 심장 마비가 발생하여 사망할 수 있다.

위험 요인 및 원인들
여러 가지 요소들이 IPO의 위험성을 증가시킨다. 기존의 심장병 및 고혈압을 가진 사람들은 더 위험하다. 왜냐하면 물에 들어가기 전의 폐포 모세혈관 압력이 정상보다 높고 일반 사람들보다 추위에 혈관 수축이 더 증가하기 때문이다. 나이가 많은 다이버 또한 폐포 모세혈관 압력이 높아지는 경향이 있으므로 임계수준에 필요한 압력의 증가가 더 클 필요가 없게 된다. 찬물에 들어가는 것은 혈관 수축이 찬물에서 가장 크기 때문에 IPO에 큰 위험요인으로 알려져 있지만, 열대성 수온에서도 IPO가 발생할 수 있다. 물에 있는 동안에 압박감과 스트레스가 많은 상황에서는 폐포 모세혈관의 혈압이 상승될 수 있고 그 부수적인 효과들이 IPO를 일으킬 수 있기 때문이다.

많은 다이버들이 다이빙 전의 체내 수분과잉(Overhydration, 水分過剩)이 감압질환(DCI) 위험성에 대해서 보호가 된다고 믿고 있다. 그러나 보호가 된다는 증거는 설득력이 없다. 그에 대조적으로 수분과잉된 다이버와 수영자 모두에게 IPO의 위험을 증가 시킨다는 명확한 증거가 있다. 수분과잉은 물에 들어가는 것으로 인한 폐포 모세혈관의 압력 증가에 더하여 부수적인 효과가 있다.
그래서 나는 다이빙하기 전에 과도한 수분섭취의 자제를 강력히 권고한다. 대신에 다이버가 물에서 나온 후 가능한 한 빨리 물을 마셔야한다고 생각한다.
Overhydration-1-2-2.jpg

윌름스허스트 박사는 다이빙 전의 과도한 수분섭취를 경고하고 있다. 대신에 다이빙 직후에 수분섭취를 권고하고 있다.


다이빙에서 높은 음압에 맞서 숨을 들이쉬는 것이 IPO의 위험성을 증가시킨다는 증거도 있다. 그것은 흡기 동안에 폐의 높은 음압이 폐포 막을 통해 액체를 빨아들이는 효과가 있기 때문이다. 호흡낭이 등쪽에 위치한 방식의 재호흡기로 다이빙을 할 때에는 높은 음압이 발생될 수 있다. 프랑스 해군에 의해 보고된 IPO 사례의 거의 모든 경우가 호흡낭이 등쪽에 있는 재호흡기 다이버였다. 개방회로 다이빙에서 재호흡기 사용으로 전환했을 때에 IPO가 발병된 여러 숙련된 다이버들을 만났다(일부는 재발한 경우). 그러나 재호흡기에서 다시 개방회로로 전환했을 때에는 더 이상 발생되지는 않았다.

경고 징후와 조치
IPO로 인해서 호흡이 곤란해진 다이버가 그 원인을 장비의 오작동으로 오인할 수 있다는 것이 중요한 위험 징후 중 하나이다. 다이버가 자신의 호흡기를 전환하거나 버디의 예비공급원을 사용하거나, 재호흡기를 사용하는 다이버가 시스템을 퍼지하는 경우들이 IPO가 발생된 신호일 수 있다.

날숨에서 거품이 명백하게 보이는 기침이나 급한 호흡 또한 IPO 발병을 나타낼 수도 있다. 수영자 또는 다이버가 숨을 헐떡이거나 IPO의 다른 특징을 보이는 경우에는 곧바로 물 밖으로 내보내야 한다. 그렇게 함으로써 물에 들어간 것으로 인한 정수압의 부정적인 영향에서 바로 벗어날 수 있고, 그에 따라서 혈액이 가슴에서부터 사지로 이동하여 폐포 모세혈관의 압력이 감소된다. 

수중에서 호흡곤란을 가지는 다이버를 혼자서 수면으로 상승하게 해서는 안 된다. 상승은 혈액과 뇌에서의 산소 분압을 급격하게 감소시키며, 상승이 되는 동안의 짧은 시간에 다이버는 의식을 잃을 수 있다. 환자가 물 밖에서 의식이 있다면, 기체 공급을 향상시키기 위하여 직립 자세로 앉아 있어야한다. 그리고 혈관 수축을 억제하기 위해서 몸을 따뜻하게 해야 한다. 가능하다면, 100퍼센트 산소를 공급하는 것이 필수적이다. 환자는 병원으로 이송해야 하며 약물치료 및 심한 경우에는 기계호흡과 폐에서 부종 유체를 제거하기 위한 치료가 필요하다.
산소처치-1-2-2.png
의식이 있다면, 똑바로 앉은 자세를 유지한다. 100% 산소를 공급하는 것이 필요하다. 

IPO를 경험한 다이버는 재발의 위험이 있다. 대부분의 경우를 보면, 다이빙을 다시 하는 것은 너무 위험하다. 그러나 이런 문제는 사망을 포함한 다른 건강상의 위험을 가지고 있을 수 있기 때문에 심장 문제에 대한 검사가 중요하다.
따라서 IPO를 경험 한 적이 있거나 IPO로 인한 증상을 보인 다이버는 다이빙 의학 지식이 있는 다이빙 의료진이나 심장 전문의의 검사를 받아야 한다. 때때로 검사를 통하여 IPO에 영향을 주는 의학적인 조건을 확인할 수 있기도 하면서, 그로 인해 다이빙에 안전을 기할 수가 있다. IPO를 일으키는 다양한 요인, 그것과 관련한 메커니즘 및 BSAC 사고보고서의 데이터베이스 검토 등을 포함한 지속적인 연구가 현재 진행 중이다.

역자 주:
2017년 영국에서 205건의 사고에 대한 ‘BSAC 연례 사고보고서’를 보면 수중에서 반응을 잃고 사람들에 의해서 구조되어 병원에서 치료를 받은 두 명의 사고 사례를 보고하고 있다. 두 다이버는 모두 IPO가 발병되었음이 확인되었다.
이러한 정보들의 증가에 비추어, BSAC는 여러 다른 사고보고서로부터도 유의한 영향인자에 대한 증거를 확인하는 것이 가능하다고 믿고 있다.
2017 BSAC 사고보고서를 보더라도 특별히 IPO에 대한 카테고리를 강조하여 보고하고 있다.
이에 BSAC는 공식적으로 모든 다이버에게 IPO에 대한 주의가 필요하며, IPO에 대한 보고서 및 관련된 업데이트 정보에 관심을 요청하고 있다.

끝으로, 아래의 내용은 IPO 발병이 의심되면서 주의가 필요한 다이빙 상황이다.
* 특별히 활동적인 움직임을 가지지 않았음에도 호흡곤란을 겪는 다이버
* 혼동, 잘못되거나 일정하지 않은 방향으로의 이동
* 호흡에 집중하는 듯이 보이면서 정상적인 기능을 수행하지 못함
* 호흡기가 정상작동하지 않는다고 믿거나 공기고갈의 신호를 보이지만 호흡기에는 문제가 없음
* 공기고갈 신호에 대하여 예비공급원을 거부하거나 뱉어내는 다이버
* 수면에서 호흡의 어려움을 호소

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